会 員 候 補 者 推 薦 書
公益社団法人日本工学アカデミー
候　補　者	
氏 名	漢　字		専門分野(下欄参照)	主分野：　	副分野：　，　，	
	ローマ字		男　女	19   年　　月　　日生（　　歳）	
勤務先	名　称		
	（英文）		
	役　職		（英文）　	
	所在地	〒	
		電話：	FAX:	E-mail：	
自 宅	住　所	〒	
		電話：	FAX:	E-mail：	
基盤分野： １ 機械系 ２ 情報・電気電子系 ３ 化学・材料系 ４ 建設系 ５ 資源・エネルギー系　６ 物理系　７ 生命系　８ 経済・社会系
横断領域： A 設計・製造　B環境　C安全・福祉　Dナノテクノロジー　E教育・技術倫理 F その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
　　　　　　　 主分野は基盤分野または横断領域から1個のみ選んで記入。副分野は複数記入可

推　薦　理　由	
代表推薦人	勤務先		自筆署名及び捺印
                        　印　	
	連絡先	E-mail（oｒ電話）：		

	
推薦人１	氏名		勤務先		

	
推薦人２	氏名		勤務先		

	
事務局記入欄　（受付番号：　　　―　　　　　）　　　
推薦書受信	分野委員宛発信	主査返信受信		会員選考委員会	理事会	
20   /   /	20   /   /	20   /   /		20  /   /	推薦  保留	20  /   /	承認　否決	
特記事項：

候補者に関する事項	
学　歴
・
学　位
（論文名も記載）	

	
職　歴	

	
業　績	

	
受賞歴